noteメンバーシップを2024年7月から始めました。Keiが日常的に実践するミクロレベルのソーシャルワークで得た失敗経験を共有し、同じような失敗を予防していく狙いがあります。Keiは学者ではないので体験談が中心ですが、必ずみなさんの実践に還元できます。
みなさんこんにちはKeiです。
救命救急センターが設置されている病院で医療ソーシャルワーカーとして働いている社会福祉士9年目です。
社会福祉士取得後、最速で認定医療ソーシャルワーカーと救急認定ソーシャルワーカーを取得しました。
noteとX (フォロワー2,400人以上)を365日以上毎日更新しています。
ソーシャルワーク関連のブログも発信中です。
この記事は、大前提として「退院支援」というプロセスに特化した内容になっています。
それでは、私が退院支援の実践者向けに使っているフレームワークを伝授します。
退院支援には「型」がある
退院支援で抑えておきたいのは、「み・と・お・し(見通し)」という私が普段から活用している「型」です。
この「型」が理解できていれば、成功は約束できませんが、失敗の確率を大きく減らすことができます。
- み＝未来像（ありたい姿、「こう暮らしたい」と描く姿）
- と＝取り巻く現状（今の心身状況や生活環境）
- お＝追いやっている要因（阻害要因、未来像と取り巻く現状のギャップ）
- し＝支援計画（打ち手）
身も蓋もないことを言うと、組織が退院支援に求めているのは、「問題解決」の一択なのです。
患者さんやその家族(以下、クライエント)の全体像を捉えることに失敗すると、「問題解決」が上手くいかなくなるので、「みとおし」という「型」で全体を、失敗しない順番で抑えることが重要です。
ここで言う「問題解決」は、未来像と取り巻く現状とのギャップを明らかにし、その間を埋めることと定義します。
「こうなりたいんだけど、今こうだよね」の間を埋めるために、「こうしたらいいんじゃね？」を一緒に考えるプロセスが退院支援です。
み＝未来像
クライエントが「こうありたい」と描く姿です。
「み＝未来像」は支援者が決めるものではなく、クライエントが自分の言葉で語るものです。
ここを飛ばして退院支援を始めると、あとで必ずズレが起きます。
- 家に帰りたい
- 自分でトイレに行けるようになりたい。
- 孫の顔を見に、また外に出たい。
「いつまでに、どういう状態になったらいいのか」という期限を、クライエントと一緒に共有しておくことで、未来像の精度が上がります。
急性期病院なら、平均在院日数は2週間前後です。実質的にはもっと短い期間で動くことも珍しくありません。
回復期リハビリテーション病棟なら、疾患によって60日から180日まで、入院できる期間が決まっています。
同じ「み＝未来像」でも、急性期病院と回復期病院とでは、使える時間の感覚が異なります。
と＝取り巻く現状
今の心身状況、生活環境を客観的に把握することです。
- 心身機能はどこまで回復しているのか
- 同居家族はいるのか
- 家屋の構造はどうなっているのか
- 介護保険は使えるのか
「また一人暮らしをしたいらしいけど、どうやら、まだ歩けていないらしい」
「み＝未来像」と「と＝取り巻く現状」の間に、どれだけのギャップがあるのかを見極めなければ、次に進めません。
お＝追いやっている要因
「み＝未来像」と「と＝取り巻く現状」の間にあるギャップを生んでいる、要因を分析します。
「なぜ、一人暮らしが難しいのか」という問いであれば、以下のようになります。
- 家族の介護力が足りない？
- 住環境が整っていない？
- 本人の心身機能の問題？
「入院の影響で、歩行にふらつきがあるようだ」
「お＝追いやっている要因」を曖昧にしたまま退院支援計画に進むと、的外れな打ち手となってしまいます。
し＝支援計画
未来像に対して、「し＝支援計画」を立てて実行します。
「み＝未来像」「と＝取り巻く現状」「お＝追いやっている要因」を踏まえた上で、選択する打ち手を設計することがポイントです。
- 訪問サービスの導入
- 福祉用具の活用
- リハビリ病院への転院
「今すぐにでも家に帰りたいようなので、福祉用具の杖を自費でレンタルするプランにしよう」
大事なのは、「み＝未来像」から順を追って考えた結果として、支援計画にたどり着くというプロセスです。
「みとおし」がないとどうなるのか
たとえば、あるソーシャルワーカーが「この90歳で独居の患者さん、いつでも退院可能です」と言われたとします。
このときにありがちなのが、「し＝支援計画」から入ることです。
確かに、三次救急指定病院や、年間5,000台以上の救急車を受け入れるような二次救急指定病院では、在院日数の制約が厳しいため、「し＝支援計画」から入ることも少なくありません。
一方で、以下のような複雑な事例では、最初から「し＝支援計画」を立てても、うまくいかないことがあります。
- 虐待（小児・高齢者・DV等）
- 周産期
- キーパーソン不在
- 自殺企図
- アディクション（薬物・アルコール等）
- 精神疾患（認知症・高次脳機能障害等含）
- 重篤な意識障害
- 外傷・熱傷
- 身元不明（路上生活者を含む）
- 外国人
- 蘇生措置拒否（DNAR）
- 経済的困窮（無保険等）
人間は、目に見えるものに意識を向けやすい生き物なので、「し＝支援計画」のような具体的な成果を重要視してしまいます。
これは、医師が「なんか調子が悪いんですよね」と話す患者さんに、「よくわからないですけど、とりあえずお腹開けますか」と言っているようなものです。
「し＝支援計画」から取り掛かるのは、診断もついていないのに、メスを握って腹を開こうとしているのと同じです。
これは、さすがにまずいですよね。
「みとおし」をしっかり立てられないと失敗する
世の中には、「みとおし」がちゃんと定義されないまま進む退院支援が溢れています。
以下で、代表的な失敗しやすいパターンを共有します。
「し＝支援計画」の決め打ち
先述しましたが、これが一番多いです。
「とりあえず施設を探しましょう」といったパターンです。
「み＝未来像」も「お＝追いやった要因」も考えないまま、先に打ち手が決まっています。
表面的な発想
「クライエントが選択に迷っているから、候補先をとにかく多めに提示しましょう」といったパターンです。
候補が増えたら、本当に決めやすくなるのでしょうか。
迷いの原因が「情報不足」ではなく「患者さんと家族の意向のズレ」だった場合、候補を増やすほど余計に決められなくなります。
一人よがりの分析
「うちの病院は在院日数が長いから、退院支援マニュアルを作りましょう」といったパターンです。
これもあるあるで、いろんな病院で刺さるでしょう。
組織が「病床稼働率」を意識しているときに、何も考えずに退院患者を量産していたら、ありがた迷惑になります。
ふわふわの解決策
「カンファレンスを増やして、PDCAサイクルを回しましょう」といったパターンです。
「具体的に、誰が、何を、いつまでに決めるのか」が詰まっていないと、カンファレンスの回数を増やしても、何も変わりません。
「みとおし」がちゃんと整理されていない退院支援によって、私たちは日々、非常に振り回されています。
「みとおし」の具体例
まず、「いつまでに、どういう状態になったらいいのか」を定義します。
「手術後2週間を目処に、転帰先を確保する」
これが、目標です。
次に、現状をなるべく客観的に把握します。
- 患者さんの意向
- 家族の合意形成
- 受け入れ先との調整
上記の3つのなかで、家族の合意形成の部分が、一番進んでいないことがわかりました。
このとき、「なぜ家族の合意形成が進んでいないのか」を考えます。
すると、インテークの段階で「退院後の生活イメージ」を十分に共有できていなかった可能性が浮上しました。
合意形成をより丁寧に行うために、面接の機会を増やして「退院後の生活像のすり合わせ」に時間を割いていきます。
この一連の流れを診療報酬に落としこんだものが、入退院支援加算です。
今回紹介した「みとおし」を突き詰めているのが、認定医療ソーシャルワーカーや救急認定ソーシャルワーカーです。
「みとおし」は、一晩中語れるくらい深いテーマなので、私自身もまだまだ研究中です。
「みとおし」は書き出して身につける
一番やりやすいのは、まず「みとおし」を書きだしてみることです。
「これからクライエントに介入すっぞ！」というときに、いきなり「し＝支援計画」から入るのではありません。
まずは、「み＝未来像」「と＝取り巻く現状」「お＝追いやっている要因」を言語化する。
そして、他のソーシャルワーカーや看護師とディスカッションする。
これをするだけでも、結構変わります。
そのうえで、実際に書き出すときに意識してほしいのが、それぞれの“つながり”です。
まず、「み＝未来像」⇆「と＝取り巻く現状」です。
「クライエントはどうなりたいのか」と「今、どうなっているのか」がつながっているかを評価します。
次に、「お＝追いやっている要因」⇆「し＝支援計画」です。
「何が「み＝未来像」を邪魔しているのか」と「そのために何をするのか」がつながっているかを確認します。
この2つを意識するだけでも、支援の全体像がかなり見えやすくなります。
つまり、「み＝未来像」→「と＝取り巻く現状」→「お＝追いやっている要因」→「し＝支援計画」です。
「クライエントはどうなりたい？」
↓
「今はどうなっている？」
↓
「何がそれを邪魔している？」
↓
「じゃあ、何をする？」
この流れをつくることが、「し＝支援計画」を考えるうえでの基本になります。
これを冷静に、指差し確認していくと、「あれ、これ繋がってなくないか」となることが、結構あります。
「みとおし」なんて必要ないと思った人こそ試してほしい
たとえば、「本人が自宅で一人暮らしを続けたい」というのが「み＝未来像」だとします。
「と＝取り巻く現状」は「歩行が不安定になっている」。
「お＝追いやっている要因」は「筋力が落ちている」。
だから「デイサービスを利用する」。
……これ、ちょっと変ですよね。
「歩行が不安定になっている」ことと「デイサービスを利用する」ことが、しっかりつながっていません。
#リハビリあるなら別だけども
ここを曖昧にしたまま「し＝支援計画」を立ててしまうと、「なんとなく必要そうな支援」を並べただけになります。
最初から「デイサービスを利用しましょう」と決めてしまうと、歩行が不安定な原因が、筋力低下なのか、痛みなのか、恐怖心なのかを見ないまま、「し＝支援計画」だけが先に決まってしまいます。
この記事を読んでいるみなさんも、結構書いてみるとこうなりがちなので、何度も書いて、フィードバックして、議論して、また書いて、議論してを繰り返していくことが大切です。
そこで重要になるのが、この「みとおし」を部署の中で共通言語にすることです。
まずこれを、頭の中に入れてください、ということですね。
結構ありがちなのが、ただの「裏返し」です。
「在宅生活が送れる状態にしたい」という「み＝未来像」があったとします。
「と＝取り巻く現状」は「在宅生活が送れていない」です。
「お＝追いやっている要因」は「在宅生活が送れる状態ではないから」です。
だから、「し＝支援計画」は「在宅生活が送れるようになる」です。
……何も変わってないやんけと。
「在宅生活が送れる状態にする」ということを、言い方を変えているだけやんか、ということになったりします。
あと、「「し＝支援計画」先行」もあります。
「み＝未来像」は「すべての病棟でアセスメントシートが活用されている状態にしたい」だとします。
「と＝取り巻く現状」は「各病棟で、アセスメントシートの書き方がバラバラ」です。
「お＝追いやっている要因」は「ここ3年間、アセスメントシートの研修を実施していないから」です。
だから、「し＝支援計画」として、「研修をやります」。
いや、お前それ、研修をやるということが先に決まっていて、やる前提で考えてるだけやろと。
こういう「「し＝支援計画」先行」という「みとおし」も、結構ありがちです。
こういったパターンにならないように、言語化しましょう。
まとめ
何はともあれ、この「みとおし」は、深掘りするとまだまだ掘れる、語れる、非常に重要な「型」です。
この「みとおし」という「型」が、頭の中にあるということが、すごく大切です。
今日この記事を読んだら、今日から支援に入るときに、「今の自分の「みとおし」は何だっけ？」と考える、言語化する、チームで議論する。
これを習慣化することが、すごく大事なので、ぜひ使ってみてください。
私たちがやる、すべての支援は問題解決です。
問題解決するためには、「みとおし」が、必ず必要になります。
- み＝未来像（ありたい姿、患者さんが「こう暮らしたい」と描く姿）
- と＝取り巻く現状（アセスメント、今の心身状況や生活環境）
- お＝追いやっている要因（阻害要因、ギャップを生んでいる原因）
- し＝支援計画（打ち手）
私たちはついつい、目に見える「し＝支援計画」に気を取られてしまいますが、必ず「み＝未来像」から順番に考えて、「し＝支援計画」は最後にしましょう。
「み＝未来像」⇆「と＝取り巻く現状」
「お＝追いやっている要因」⇆「し＝支援計画」
この2つを指差し確認するだけでも、結構成果が出ますので、ぜひ今日から実践してみてください。
下記の記事は、教科書のような概念的な内容ではなく、現場ですぐに使える実践的な退院支援のマニュアルです。ぜひ、あわせて読んでみてください。
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ではまた。
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