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- 急性期の短い入院期間でも適切な退院支援がしたい…
- 毎日忙しくて日々のソーシャルワーク実践が雑になってしまう
- 病院の“追い出し屋”にならないための技術を教えて！
急性期病院で働く医療ソーシャルワーカー(以下MSW)が、病院の“追い出し屋”になった経験は少なくないと思います。
私は約3年間二次救急の地域医療支援病院でMSWをした後に、現在は三次救急の地域医療支援病院でMSWをしています。その際に“追い出し屋”になった経験が多くあります。
そこでこの記事では、急性期病院の短い入院期間で病院の“追い出し屋”にならない交渉術を徹底解説します。
この記事を読めば、クライエントから病院の“追い出し屋”と認知されることがなくなります。
私が実践している面接技術のノウハウや経験を凝縮しました。病院の“追い出し屋”にならないためには「面接の組み立て方」が重要です。
現役で社会福祉士合格後、最速で認定医療ソーシャルワーカーと救急認定ソーシャルワーカーを取得したMSWが解説します。
“追い出し屋”にならないためのノウハウが詰まった「モメないための退院支援マニュアル」も完成しましたので、ぜひ読んでみてください。
“追い出し屋”と認識される理由は「前提条件」の共有不足
MSWが“追い出し屋”と呼ばれる理由は、クライエントと病院が「前提条件」を共有できていないためです。
日本の医療制度は、国や都道府県という“上流”で、医療計画を通じて決められています。一方で、“下流”にあたる医療現場では、それらの前提条件が「退院」「転院」といった具体的な出来事として現れます。
その“下流”で起きた出来事を言語化し、現実の選択肢として提示する役割を担うのがMSWです。
“上流”と“下流”の間にある以下の“中流(前提条件)”が共有されていないと、MSWは“追い出し屋”として受け取られてしまうのです。
- 地域医療構想が実態として機能していない
- 病院の仕組みが説明されずに「結果」だけが告げられる
- MSWの役割をクライエントが認識していない
地域医療構想が実態として機能していない
地域医療構想が実態として機能していないため、MSWは“追い出し屋”と認知されます。
地域医療構想とは、「将来の患者数を見据えて、病院の役割分担を整理する地域の設計図」です。
地域医療構想をざっくり説明すると以下のようになります。
- 地域の実情に応じて医療を展開する
- 急性期病床を減らす
- 在院日数を短縮する
- 入院は｢治療する場所｣という位置づけ
- 病床の機能を分化する
地域医療構想には「この病院は急性期をやりなさい」「この病床は回復期にしなさい」といった法的強制力がありません。あくまでも「話し合い(地域医療構想調整会議)」により合意形成を図ることが前提の制度です。
一方で、診療報酬や補助金は地域医療構想をベースに策定されるため、法的強制力がなくても「やらなくてもいいが、やらないと不利になる構造」によって相対的に病院は以下のような行動に迫られます。
- 在院日数の短縮
- 適切な病床運営
- 医療機関機能の役割分担
地域医療構想の前提条件を把握していないクライエントは、「なんで、こんな早いタイミングで退院を迫られるの？」といった不安や恐怖を感じます。
前提条件にある地域医療構想を十分に擦り合わせないまま話を進めてしまうと、制度を説明する人(MSWが担う場合多い)が、“追い出し屋”になります。
MSWがインテークを行う際は、「クライエントが地域医療構想の前提条件をどこまで理解しているか」の確認が必須です。
病院の仕組みが説明されずに「結果」だけが告げられる
MSWが“追い出し屋”と認知されてしまうのは、「結果」を言語化する役割を担うためです。
クライエントが入院前の生活に戻れないときに、医師を筆頭とした医療従事者から告げられるのは、以下のような「結果」です。
- 「もう急性期ではありません」
- 「この病院で入院は継続できません」
- 「次の病院を探しましょう」
「長期入院ができない」の背景にある以下のような「前提条件」の共有は、多くの場合省略されてしまいます。
- 地域完結型医療
- 病床機能分化
- 診療報酬
本来、MSWの位置づけは「退院を決めた人」ではなく、「退院という「結果」の背景を最初に届く形で言語化した人」です。
しかし、クライエントはその区別ができないので、結果的にMSWは“追い出し屋”と認識されてしまうのです。
病床機能が分化されていることを把握しているのは、「医療従事者」か「入院前の生活に戻れない経験をした人」くらいです。
MSWの役割をクライエントが認識していない
クライエントは、MSWの仕事内容を十分に理解していません。そのため、脳内にある限られた知識と、実際にMSWが語る内容とをもとに、独自の“MSW像”を作り上げます。
ここで重要になるのが“スキーマ”という心理学の概念です。
今までの経験やその時の感情を使って「たぶんこういうものだろう」と判断するときに使う頭の中にある“無意識の型”のこと。
たとえば、病院で白衣の人を見た瞬間、確認する前に「医師」だと判断する。それは「白衣＝医師」という無意識の型(スキーマ)が頭の中にあるため。
クライエントは、MSWに関するスキーマを持たないまま急性期病院の機能だけ説明されると、「長期入院はできない」という事実を「自分にとって不都合な現実を伝えた人の発言」として解釈します。
その解釈は、「退院を迫られている」といった、すでに持っている既存のスキーマに結びつけられます。
クライエントの中では、「長期入院はできない」と告げるの役目を担ったMSWが、記憶に強く残るため、MSWは“追い出し屋”として認知されます。
クライエントは、医師や看護師に関してすでに一定のスキーマを持っていますが、MSWに関しては、まだ十分に形成されていません。
MSWの役割と実態については、以下の記事で解説しています。
“追い出し屋”にならないためには「準備」が必須
MSWが“追い出し屋”と呼ばれるのは、現実を突きつけたからではありません。クライエントが受容できる準備が整う前に、現実を伝えてしまったからです。
MSWの面接は「クライエントがMSWを知らない」ことを前提に設計する必要があります。
クライエントがMSWを“味方”として認識する前に現実を提示してしまうと、その言葉は制度の説明ではなく、「自分にとって不利な判断を下した個人の発言」として受け取られます。
以下の4つのポイントを押さえておきましょう。
- クライエントは「話」より先に「人」を見る
- 病院の仕組みが説明されずに「結果」だけが告げられる
- MSWの役割をクライエントが認識していない
- “単刀直入”は原則禁止
クライエントは「話」より先に「人」を見る
人は、聞く(listen)ひとつ手前の顔(visual)が重要です。顔(visual)で欠かすことができないのが「笑顔」です。
笑顔は軽視されがちですが、“心理的安全性”を成立させるうえで最初に必要な要素です。
「この場で自分は、拒絶・否定・攻撃されずにいられる」と無意識に感じられる状態。
- ここで本音を話して大丈夫
- 弱音や不安を表出しても否定されない
- 立場が弱くても攻撃されない
笑顔作るために欠かせない3つのパーツがあります。
- 口角を上げる
- 目尻を下げる
- 頬を上げる
この3つのパーツのうち、1つでも動いていなかった場合、人は“作り笑い”であると察知できます。“作り笑い”は「この人と関わって本当に大丈夫？」という不安を生成し、心理的安全性を成立させません。
「笑顔」はクライエントとのコミュニケーションを円滑にして、信用の獲得に役立ちます。
ラポール形成のコツは「受容」「共感」「承認」
急性期病院の限られた入院期間で、クライエントとラポール(信頼関係)を構築することは簡単ではありません。
短期間でラポールを形成するには「受容」「共感」「承認」が不可欠です。
- 受容：否定されないと確認する
- 共感：分かろうとしてもらえていると感じる
- 承認：この人は自分を尊重していると確信する
急性期病院の入院期間は時限的なので、「敵ではない(受容) → 味方である(共感) → この人の話なら聞ける(承認)」というプロセスを、最短距離でデザインする必要があります。
クライエントは、MSWとの面接で無意識に以下のような判断をしています。
- 考え方を否定されてしまうかも…
- これまでの行動を責められるかも…
- 病院の都合を押し付けてくるかも…
クライエントがインテーク面接で抱く「否定される」「責められる」「押し付けられる」という不安は、内容理解の結果ではなく、感情が先行して起こる防衛反応(“感情の優位性”)です。
扁桃体(感情)が前頭前野(論理・理解)よりも早く反応するメカニズムにより、人はまず感情で反応し、あとから理由づけをする。
「感情」が先で「認知」は後。
クライエントは、感情レベルで「敵か・味方か」の一次判定が終わらない限り、「話を理解しようとする姿勢」に入りません。
「早く退院日を決めましょう」「ここは急性期病院ですから」といった説明は、潜在的に主語が“病院”になっています。
内容の正しさ以前に、クライエントから「組織の代弁者＝“追い出し屋”」として認知されてしまうので、注意が必要です。
クライエントの“自己効力感”を高めて心を掴む
「受容」「共感」「承認」はラポール形成の基本です。その中でも、短期間で信用を獲得するカギとなるのが「称賛」です。
称賛は“自己効力感”を高め、「この人の話なら、きいてみてもいい」という感覚を、短時間で生成します。
「自分にはこの課題を達成できる力がある」「やればできる」という、行動に対する自信のこと。
- 今の状況でも、自分にできることはある
- 全てのプロセスを、病院に委ねる必要はない
- 結果(退院)は選べなくても、向き合い方は自分で選べる
混合しやすい概念として“自己肯定感”があります。自己肯定感は「自分は価値のある存在だ」と、自分自身を肯定的に受け止められる感情です。
一方で、あらゆる行動を称賛する訳ではありません。ラポール形成で有効なのは、｢クライエントがすでに頑張っていること(苦労話でも可)」を言語化することです。
私がこれまで称賛してきたほんの一例を、以下で紹介します。
- 自立歩行を維持するために毎朝散歩に出掛けている
- 契約したデイサービスを一回も休んだことがない
- 自作の年賀状を毎年欠かさず出している
- 家計簿や帳簿をつけて支出管理をしている
｢クライエントがすでに頑張っていること」を称賛することで、自己効力感が高まり、ラポールが形成されていきます。
“単刀直入”は原則禁止
“単刀直入”は、上司への報告では有効ですが、対クライエントでは話が変わります。
“単刀直入”に聞いたMSWは気が楽ですが、聞かれたクライエントには強いストレスが生じます。
MSWの面接で扱う内容は、多くの場合「生活の変化」や「制限」といった受け入れにくい現実だからです。
クライエントは、自分の生活や将来にとって不利な情報を突然提示されると、内容を理解する前に “防衛機制” が起こります。
無意識のうちに「心のバリア」を作って、自分の不安やつらい気持ちをやわらげる仕組み。
- 嫌なことを忘れようとする(抑圧)
- 理由を後付けして納得させる(合理化)
- 話を拒否する(回避)
- 怒る(攻撃)
防衛機制はすべて理解力不足ではなく、自分の生活を守るための自然な反応です。
クライエントは退院や転院など自分の生活や将来にとって不利な情報を突然告げられると、脳はそれを“脅威”として処理し、防衛機制が働きます。
基本的にMSWの面接は、結論を急がず、感情を読み取りながら段階的に話を展開していく必要があります。
“単刀直入”が有効なのは危機介入の場面です。時間が限られた状況では、結論ファーストで簡潔に伝える必要があります。
「言いにくい」「苦しい」面接で応用できる技術【3選】
MSWは、クライエントへの倫理的責任と併せて、所属している組織の倫理的責任を果たす必要があります。
社会福祉士は、自らが属する組織・職場の基本的な使命や理念を認識し、最良の業務を遂行する。
社会福祉士の倫理綱領
私が働いている高度急性期病院は、地域における「救急医療の最後の砦」を担っています。長期入院する患者が増えるほど、地域の救急医療は逼迫して病院機能を維持できなくなります。
『“追い出し屋”にならないこと』だけを優先すれば病院機能を維持できず、『急性期病院の役割』を全うするだけではクライエントを守れません。
私が臨床で培った『“追い出し屋”にならないこと』と『急性期病院の役割』を両立させるための具体的な技術を3つ紹介します。
- 「先の見通し」を共有して意思決定の導線をデザイン！
- 「第三者話法」で理解力をアップ！
- 「期待値の調整」で納得感をマネジメント！
「先の見通し」を共有して意思決定の導線をデザイン！
人生において、入院する機会はそう多くありません。不慣れな病院生活では、誰もが「これからどうなるの？」と不安を感じます。
人は「わからない」状況に強いストレスを感じます。心理学ではこれを“不確実性不耐性”と呼びます。
予測できない状況や未来に対して強い不安やストレスを感じる心理。
- 元の生活に戻れるのか
- 活用できる制度はあるのか
- 入院費がどのくらいかかるのか
不確実性不耐性の正体は、｢起きるかもしれない最悪の想像が止まらなくなること｣です。
「先の見通し」を具体的に共有し、「今後はこうなることが予測されますよ」という導線を設計することでクライエントの不安を緩和します。
- 「ネットではこう書いてあった」で判断することがなくなる
- 「今起こっていること」を基準に考えられるようになる
- 「何を心配すればいいか」が限定される
「先の見通し」の導線が設計されると、不安は“問題”から“選択”に変わります。
「先の見通し」を共有することで、クライエントの意思決定支援をサポートすることにつながります。
「先の見通し」を共有するには、クライエントが置かれている環境を理解することが重要です。「人と環境の相互作用」でお馴染みのシステム理論を参考にしてください。
「第三者話法」で理解力アップ！
大前提として、クライエントはMSWの存在を認識していません。
MSWの業務は医師や看護師と違い、日常生活に馴染みのない抽象的な支援が多いため、関わる機会が多くありません。
人は「何を言われたか」より「誰に言われたか」で納得の度合いが変化します。
これは心理学で“ウィンザー効果”と呼ばれ、本人の説明より第三者の情報のほうが信頼されやすいという現象です。
人は、本人の説明より「周りの人からの情報」を信じやすい。
活用するポイントは以下の3つ。
- MSWの意見にしない
- 身近な第三者を出す
- 話す内容をクライエントがイメージできる言葉に言い換える
クライエントにとってMSWの説明は、「よくわからない横文字の専門家の話」になりやすいのです。
クライエントに説明をするときは、「馴染みのある第三者」の言葉に置き換えることで理解されやすくなります。
たとえば、介護施設を検討しているクライエントがいたとします。MSWが「ここの介護施設はオススメです」と自ら提案しても、説得力に欠けます。
しかし、「この介護施設は、地域のケアマネ(第三者)から「職員が優しい」と評判ですよ」と伝えるだけで、クライエントの受け取り方は大きく変わります。
第三者話法は、説得するための技術ではなく、理解される形に翻訳する技術です。
今回紹介した“ウィンザー効果”の他に、ソーシャルワークに活用できる心理学は以下の記事で解説しています。
「期待値の調整」で納得感をマネジメント！
「長期入院ができない」といった急性期病院の仕組みは、クライエントにとって直感的に理解しづらく、簡単には受け入れられません。
人が強く反発する要因として、予想していた未来と現実とのギャップが挙げられます。
- 医療行為がなくなるまで入院できる
- 歩けるまでリハビリしてもらえる
- 不安がなくなるまで退院しなくていい
クライエントは、退院するタイミングを「体調が万全になったとき」と認識していることが多いです。
MSWは、クライエントの理想と急性期病院の現実のギャップを小さくする役割を担います。このギャップが大きいほど、MSWは“追い出し屋”として認知されます。
「相手が抱く期待」と「実際の現実」のギャップを調整し、満足度を最大化(不満を最小化)する技術。
- 進捗は常に先手で共有する
- 数字や具体例で双方の認識をすり合わせる
- 約束事は「嬉しい誤算」になるように設計する
先述した地域医療構想の仕組みをクライエントと共有しておくことで、退院は“急に決まった話”ではなく“聞いていた話”になります。
以下の3つを事前に共有しておくことで、MSWが具体介入する際の負担を大きく減らすことができます。
- 急性期病院は「救急医療」を提供する場所
- 入院は「完治」を目指す場所ではない
- 退院するタイミングは「入院不要」になったとき
この前提が共有されていると、MSWの面接は「現実の押し付け」ではなく「予定の確認」に置き換わります。
期待値の調整は、MSWが退院を設計する際に、必ず踏まなければならないプロセスです。
「モメないための退院支援マニュアル」で、期待値の調整をソーシャルワークの展開過程に沿って解説していますので、ぜひ読んでみてください。
「追い出し屋」を打破する交渉術は「FBI式サンドイッチ法」
人間は、心理的に「最初」と「最後」を非常に記憶する傾向があります。アニメの内容は忘れたけど、OPとEDは覚えているなんてことが良い例です。
一方で、人間の記憶は「真ん中」に対して非常に弱い傾向を利用します。この心理を活用したのが「FBI式サンドイッチ法」です。
①序盤：頑張っていること、苦労話を聞き「ステルス褒め」でラポール構築
毎日自宅に見守りにいくなんて簡単にできませんよ！
②中盤：本題に入る
当院は地域に救急医療を提供する病院なので、長期的な入院はできません。
今後のリハビリは、リハビリ専門病院へ転院して行うことが望ましいです。
③終盤：再び「ステルス褒め」の雑談でサンドイッチ！
娘さんのお子様は今年受験の年でしたね。
お母様の入院支援とお子様の受験が重なって大変ですよね。
「追い出し屋」認定されるMSWは、ほとんどの場合、②で面接が終了しています。②で終わってしまうと「追い出し屋」と認識されて、下記のようになりかねません。
なんだ。
MSWに相談してみたけど、他の病院へ転院だから結局追い出すことには変わりないじゃない。
②を最後にするのではなく、③でサンドイッチすることによって、①と③の印象が強くなって、②の印象が大きく薄れることになります。
「真ん中」で本題を話したことで、最後のステルス褒めの印象が強くなるため「追い出し屋」のイメージがなくなります。
この記事のまとめ
・「受容」「共感」「称賛」でラポール構築！
・「ステルス褒め」を活用してラポール構築を加速！
・「第三者話法」と「先に言っておく戦法」で面接をコントロール！
・「追い出し屋」になりがちなMSWは「FBI式サンドイッチ法」で解消できる！
今日から実践できますので、実際に活用して感触を実感してください。
今回は「追い出し屋」にならないMSWの交渉術について解説しました。
「追い出し屋」にならないための技術も必要ですが、病院全体の雰囲気が殺伐としていて「追い出し屋」ならざるを得ない環境で就労されているMSWがいることも事実です。
以下の記事では「MSWの理想の就職•転職」について解説しているので、こちらの記事も是非併せて読んでみてください。
noteではブログでは発信できないMSWの働き方について具体的かつ論理的に解説していますので「ソーシャルワーカーの業務を言語化したい」という方は必見になります。
本を活用して勉強することもオススメです。以下の本は一見ソーシャルワークとかけ離れたように感じますが、今回のブログの参考文献として利用しました。社会福祉士に必要な「ニーズの引き出し方」を学びたいという方は、ぜひご検討ください。
このたび、Keiが実践するミクロレベルを中心としたソーシャルワークの失敗経験を共有して、各ソーシャルワーカーの実践に落とし込むメンバーシップ(初月無料で月額590円)を開設しました。
Keiがソーシャルワーク実践の過程で得た学びや、考え方、直面した問題などを「一番近くの席で見られるリアルタイム型のメイキング」みたいなものです。
認定医療ソーシャルワーカーであり、救急認定ソーシャルワーカーでもあるKeiが、メンバーシップの会員しか読めない記事を1ヶ月に3回以上投稿しており、読み物としてお楽しみいただけます。
以下の本は「MSWに一人一冊必要」といっても過言ではないほど、ソーシャルワーク実践に役立つ社会資源や制度の知識が満載です。
こちらもぜひご検討ください。
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